Formulir Pendaftaran Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nomor Pendaftaran*Di isi petugas pendaftaranJenis Pendaftaran *Jalur RegulerJalur KIP-KProgram Studi *Silahkan Pilih ProdiD3 KeperawatanNama Lengkap **Sesuai KTPTempat, Tanggal Lahir **Sesuai KTPAgama *Pilih AgamaIslamKristenKatolikHinduBuddhaKong Hu Cu*Sesuai KTPJenis Kelamin *Pilih Jenis KelaminLaki - lakiPerempuanAlamat Lengkap **Alamat lengkap tempat tinggal sekarang *Di isi tanpa menekan "Enter" pada keyboard!Nomor Telpon / Handphone **Nomor WhatsApp jika adaEmail **Email AktifPenerima KIP *Pilih satuYaTidakNomor KIPIsi jika menerima KIPBerat Badan (Kg) *Isi dengan angka (Tanpa satuan berat)Tinggi Badan (Cm) *Isi dengan angka (Tanpa satuan tinggi)Golongan darah *Pilih satuABABOUkuran Jas Almamater *Pilih satuSMLXLXXLNomor SepatuAsal Sekolah **SMA/SMK SederajatAlamat Sekolah*Termasuk jalan, Kota/KabupatenJurusan *Nomor Ijazah*Jika ijazah masih dalam proses pencetakan oleh pihak sekolah, kolom ini boleh dilewatiTahun Lulus *Nama Ayah **Sesuai KTPTempat/Tanggal Lahir Ayah **Sesuai KTPPendidikan Ayah *Pilih satuSD SederajatSMP/MTS SederajatSMA/SMK SederajatPaket CD1D2D3D4S1ProfesiS2S3Pekerjaan Ayah *Pilih satuPNS/TNI/PolriWiraswastaKaryawan SwastaWira UsahaPetaniPedagang KecilPedagang BesarBuruhPensiunanTidak BekerjaSudah MeninggalLainnyaPenghasilan Ayah Perbulan *Pilih satuKurang dari Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000Rp. 3.000.000 - Rp. 4.000.000Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000Lebih dari Rp. 5.000.000No. HP Ayah **No HP AktifNama Ibu **Sesuai KTPTempat/Tanggal Lahir Ibu **Sesuai KTPPendidikan Ibu *Pilih satuSD SederajatSMP/MTS SederajatSMA/SMK SederajatPaket CD1D2D3D4S1ProfesiS2S3Pekerjaan Ibu *Pilih satuPNS/TNI/PolriWiraswastaKaryawan SwastaWira UsahaPetaniPedagang KecilPedagang BesarBuruhPensiunanIbu Rumah TanggaSudah MeninggalLainnyaPenghasilan Ibu Perbulan *Pilih satuKurang dari Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000Rp. 3.000.000 - Rp. 4.000.000Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000Lebih dari Rp. 5.000.000No. HP Ibu*No HP AktifNama Wali*Isi jika ayah dan ibu sudah meninggalTempat/Tanggal Lahir Wali*Isi jika ayah dan ibu sudah meninggalPendidikan WaliPilih satuSD SederajatSMP/MTS SederajatSMA/SMK SederajatPaket CD1D2D3D4S1ProfesiS2S3*Isi jika ayah dan ibu sudah meninggalPekerjaan WaliPilih satuPNS/TNI/PolriWiraswastaKaryawan SwastaWira UsahaPetaniPedagang KecilPedagang BesarBuruhPensiunanIbu Rumah TanggaSudah MeninggalLainnya*Isi jika ayah dan ibu sudah meninggalPenghasilan WaliPilih satuKurang dari Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000Rp. 3.000.000 - Rp. 4.000.000Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000Lebih dari Rp. 5.000.000*Isi jika ayah dan ibu sudah meninggalNo. HP Wali*Isi jika ayah dan ibu sudah meninggalMemperoleh Informasi PMB dari *Pilih satuBrosurSpanduk/BalihoSosialisasi TIM PMB disekolahMahasiswa ADHCAlumni ADHCMedia Sosial ADHCRadio/Surat Kabar/TelevisiNama Pembawa Mahasiswa*Isi jika ada pembawa mahasiswa yang mengarahkan untuk mendaftarEmailDaftar