Formulir Pendaftaran

Nomor Pendaftaran

*Di isi petugas pendaftaran

Jenis Pendaftaran *

Program Studi *

Nama Lengkap *

*Sesuai KTP

Tempat, Tanggal Lahir *

*Sesuai KTP

Agama *

*Sesuai KTP

Jenis Kelamin *

Alamat Lengkap *

*Alamat lengkap tempat tinggal sekarang *Di isi tanpa menekan "Enter" pada keyboard!

Nomor Telpon / Handphone *

*Nomor WhatsApp jika ada

Email *

*Email Aktif

Penerima KIP *

Nomor KIP

Isi jika menerima KIP

Berat Badan (Kg) *

Isi dengan angka (Tanpa satuan berat)

Tinggi Badan (Cm) *

Isi dengan angka (Tanpa satuan tinggi)

Golongan darah *

Ukuran Jas Almamater *

Nomor Sepatu

Asal Sekolah *

*SMA/SMK Sederajat

Alamat Sekolah

*Termasuk jalan, Kota/Kabupaten

Jurusan *

Nomor Ijazah

*Jika ijazah masih dalam proses pencetakan oleh pihak sekolah, kolom ini boleh dilewati

Tahun Lulus *

Nama Ayah *

*Sesuai KTP

Tempat/Tanggal Lahir Ayah *

*Sesuai KTP

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Ayah Perbulan *

No. HP Ayah *

*No HP Aktif

Nama Ibu *

*Sesuai KTP

Tempat/Tanggal Lahir Ibu *

*Sesuai KTP

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Ibu Perbulan *

No. HP Ibu

*No HP Aktif

Nama Wali